Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Segreteria Scientifica del CdB
COMITATO DI BIOETICA
[Sostituire le due righe precedenti con il nome della Clinica/Istituto che conduce la ricerca]

MODULO DI ASSENSO PER LA SPERIMENTAZIONE	

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ASSENSO DEL MINORE ALLA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO

[Inserire il titolo dello studio in carattere 15 grassetto.]

1.	Ti chiami [identificarsi con il minore dicendo il proprio nome].

2.	Ti chiediamo di partecipare a uno studio perché stiamo cercando di imparare qualcosa su [spiegare su cosa verte la sperimentazione utilizzando un linguaggio adatto all’età e alla maturità del minore]

3.	Se accetti di partecipare a questo studio [spiegare che cosa succederà dal punto di vista del minore, utilizzando un linguaggio adatto alla sua età e maturità]

4.	[Descrivere gli eventuali rischi che possano derivare al minore dalla sua partecipazione allo studio]

5.	[Descrivere il beneficio diretto che il minore potrà avere dalla partecipazione allo studio]

6.	Ti prego di parlarne con i tuoi genitori prima di decidere se vuoi partecipare o no. Noi chiederemo a loro di darti il permesso, ma anche se loro dicono di sì tu puoi comunque decidere di no.   

7.	Non sei obbligato a partecipare a questo studio se non vuoi. Ricorda che partecipare dipende solo da te e nessuno si arrabbierà se non vuoi farlo o se poi cambi idea e vuoi smettere. 

8.	Puoi farmi qualsiasi domanda desideri su questo studio. Se più tardi ti vengono in mente altre cose che non mi hai chiesto adesso, mi puoi chiamare a questo numero [inserire il numero di telefono] o farmi altre domande la prossima volta che ci vediamo. [Se appropriato: puoi chiamarmi in qualsiasi momento per chiedermi qualunque cosa sulla tua malattia o sul tuo trattamento.]

9.	Se firmi qui sotto significa che accetti di partecipare a questo studio. [Se lo studio è legato a una terapia, inserire questa frase: I tuoi dottori continueranno a curarti indipendentemente dalla tua partecipazione allo studio.] Dopo che hai firmato questo modulo, ne daremo una copia a te e ai tuoi genitori.

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Nome del soggetto						Data