fac-simile domanda di ammissione a pubblico concorso

	Alla 
AMMINISTRAZIONE
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico “San Matteo”
V.le Golgi, 19
27100  P A V I A	

Oggetto: 	Domanda di ammissione alla procedura concorsuale per il conferimento di borse di studio per lo svolgimento di attività di ricerca (bando Dir.Scient.n.1/RC/2015, procedimento n.20150009175)	

Il sottoscritto Cognome Nome, nato a Luogo, il data, residente in Luogo – Indirizzo - C.A.P., codice fiscale n. 

chiede di essere ammesso alla procedura concorsuale in oggetto
(bando Dir.Scient.n.1/RC/2015, procedimento n.20150009175)

dichiara, sotto la propria personale responsabilità:
-	di essere in possesso del seguente titolo di studio……………….;
-	di non essere già in godimento di altra borsa di studio o di contratto di ricerca, conferiti dalla Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico “San Matteo”, che termini dopo il 1/7/2015;

specifica di voler concorrere, nell’ambito della Disciplina………………., per i seguenti temi di ricerca (in ordine decrescente di preferenza):
-	Settore di ricerca………………….., tema n….;
-	Settore di ricerca………………….., tema n….;
-	Settore di ricerca………………….., tema n….;
-	………………………………………………... ;

allega i seguenti documenti:
-	autocertificazione attestante il titolo di studio richiesto per concorrere;
-	curriculum formativo e professionale (datato e firmato); 
-	altri documenti e titoli scientifici e di carriera ritenuti utili ai fini del concorso;
-	elenco dei documenti e titoli presentati (datato e firmato).

Recapito a cui indirizzare tutte le comunicazioni correlate alla presente domanda:
-	Luogo – Indirizzo - C.A.P. (obbligatorio)
-	n. telefono (obbligatorio)
-	n. fax (facoltativo)
-	e-mail (facoltativo)

Data

Firma