fac-simile domanda di ammissione a pubblica selezione

	Alla 
AMMINISTRAZIONE
Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico “San Matteo”
V.le Golgi, 19
27100  P A V I A	

Oggetto: 	Domanda di ammissione alla pubblica selezione per il conferimento di borse di studio per lo svolgimento di attività di ricerca (bando Dir.Scient.n.1/R.C./2017, procedimento n.20170009291)	

Il sottoscritto Cognome Nome, nato a Luogo, il data, residente in Luogo – Indirizzo - C.A.P., codice fiscale n. 

chiede di essere ammesso alla procedura di selezione in oggetto
(bando Dir.Scient.n.1/R.C./2017, procedimento n.20170009291)

dichiara, sotto la propria personale responsabilità:
-	di essere in possesso del seguente titolo di studio……………….;
-	di non essere già in godimento di altra borsa di studio o di contratto di ricerca, conferiti dalla Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico “San Matteo”, che termini dopo il 1/1/2018;

specifica di voler concorrere per i seguenti temi di ricerca (in ordine decrescente di preferenza):
-	Settore di ricerca………………….., tema n….;
-	Settore di ricerca………………….., tema n….;
-	Settore di ricerca………………….., tema n….;
-	……………………………………... ;

allega i seguenti documenti:

-	autocertificazione attestante il titolo di studio richiesto per concorrere;
-	curriculum formativo e professionale (datato e firmato); 
-	altri documenti e titoli scientifici e di carriera ritenuti utili ai fini del concorso;
-	elenco dei documenti e titoli presentati (datato e firmato).

	   Esprime il proprio consenso ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione per tutte le fasi del procedimento di selezione e chiede che ogni comunicazione relativa alla presente selezione venga effettuata al seguente indirizzo:

Cognome e nome ……………………………………………………………………………………………………………………….
Via …………………………………………………………………………………………………….n……………………………………..
Cap ……………………………………… Città ………………………………………………................ Prov…....................
Telefono……………………………………………. E-mail …………………………………………… PEC………………………….

Data, ……………………………

Firma……………………………………………………………