TUMORI GASTROINTESTINALI

I tumori gastrici e della giunzione esofago-gastrica rappresentano un gruppo di neoplasie complesse che richiedono un approccio integrato e multidisciplinare.
Presso il Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia, i pazienti vengono presi in carico all’interno della Upper GI Unit, dedicata alla gestione diagnostico-terapeutica dei tumori dello stomaco, della giunzione esofago-gastrica e dell’esofago, in stretta collaborazione con i centri regionali di riferimento.

Che cos’è il tumore gastrico
Il tumore dello stomaco più frequente è l’adenocarcinoma gastrico che origina dalle cellule della mucosa gastrica, lo strato che riveste internamente lo stomaco. Questa neoplasia può originare in qualsiasi parte dello stomaco e spesso, al momento della diagnosi,  sono già presenti delle metastasi linfonodali, ovvero un interessamento delle ghiandole linfatiche che sono localizzate vicino allo stomaco. 
Un’altra sede frequente dove può insorgere una neoplasia è la giunzione esofago-gastrica, zona di passaggio tra esofago e stomaco; i tumori che insorgono in questa sede possono essere di diverso tipo in funzione dell’origine da cellule di derivazione gastrica o esofagea. Il trattamento di queste lesioni è particolarmente indaginoso perché il trattamento chirurgico può richiedere un duplice approccio addominale e toracico per la resezione della neoplasia.
Sempre nell’ambito dei tumori maligni dello stomaco, vanno segnalati i GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors), neoplasie che originano dalle cellule staminali mesenchimali localizzate nello spessore della parete gastrica. Questi tumori sono decisamente più rari rispetto all’adenocarcinoma e presentano in genere una aggressività inferiore.  

Epidemiologia
In Italia si registrano ogni anno circa 13.000 nuovi casi di tumore gastrico, con una leggera prevalenza nel sesso maschile e un picco di incidenza tra i 60 e i 75 anni.
Negli ultimi decenni si è osservata una diminuzione delle forme legate all’infezione da Helicobacter pylori e un incremento dei tumori della giunzione esofago-gastrica, legati a obesità e reflusso gastroesofageo cronico.
I GIST sono invece dei tumori rari, con una incidenza di 1,5 casi ogni 100000 abitanti, circa 900 casi all’anno, con una prevalenza nella fascia di età tra i 60 e i 70 anni

Fattori di rischio
I principali fattori associati a un aumentato rischio di sviluppare un tumore gastrico o della giunzione esofago-gastrica sono:

• Infezione cronica da Helicobacter pylori
• Dieta ricca di alimenti affumicati e povera di frutta e verdura fresche
• Fumo di sigaretta
• Reflusso gastroesofageo e metaplasia di Barrett
• Familiarità per neoplasie gastriche
• Mutazioni genetiche ereditarie (sindromi CDH1, Lynch, BRCA)

Sintomi e segni d’esordio
Nelle fasi iniziali la malattia può essere asintomatica o presentare disturbi lievi e aspecifici.
I sintomi più frequenti sono:

• Difficoltà o dolore alla deglutizione (disfagia)
• Sensazione precoce di sazietà
• Dolore o bruciore epigastrico
• Nausea, vomito o perdita di peso
• Sangue occulto nelle feci o anemia
• Debolezza e pallore
• La diagnosi precoce è spesso difficile, ma fondamentale per migliorare le possibilità di cura.

Diagnosi
Il percorso diagnostico è rapido e coordinato all’interno della Upper GI Unit, con accesso diretto alle principali indagini:

• Gastroscopia con biopsia, fondamentale per la diagnosi istologica
• TC torace-addome con mezzo di contrasto, per la stadiazione
• Ecoendoscopia, utile per definire la profondità dell’invasione e il coinvolgimento linfonodale in casi selezionati
• PET-TC, in casi selezionati
• Valutazione nutrizionale e funzionale pre-trattamento
• Laparoscopia diagnostica per escludere interessamento del peritoneo nei casi più avanzati

Eseguiti tutti gli esami di stadiazione, ogni caso viene portato in commissione oncologica multidisciplinare per la definizione del piano terapeutico

Trattamento
Il trattamento dei tumori gastrici e della giunzione esofago-gastrica è personalizzato e definito dal Gruppo Multidisciplinare Upper GI Unit, che comprende chirurghi, oncologi, radioterapisti, gastroenterologi, radiologi, anatomo-patologi, nutrizionisti, anestesisti, psico-oncologi e infermieri case manager.
Le principali strategie terapeutiche comprendono:

• Chirurgia

  Rappresenta la principale opzione curativa nelle forme resecabili, anche se la maggioranza dei pazienti affetti da adenocarcinoma richiede un trattamento combinato chirurgico e chemioterapico per la frequenza di casi localmente avanzanti all’esordio della malattia.

  Per il tumore dello stomaco, un’adeguata linfoadenectomia, ovvero la rimozione dei linfonodi localizzati intorno allo stomaco, è di estrema importanza, in quanto uno dei determinanti della prognosi. 
  Gli interventi eseguiti comprendono:

  • Gastrectomia totale, near total o subtotale con linfoadenectomia D1,D1+,D2, D2+ o D3
  • Gastrectomia distale, polare superiore o piloro preserving
  • Gastrectomia atipiche
  • Esofagectomia parziale sec. Ivor Lewis per i tumori della giunzione esofago-gastrica
  • Esofagectomia totale per tumori dell’esofago toracico o cervicale

  L’approccio mini-invasivo o robotico viene utilizzato in oltre l’80% dei casi, sfruttando una consolidata esperienza maturata negli anni e la disponibilità di 2 differenti piattaforme robotiche. 
  Il nostro centro è uno dei pochi in Italia dove viene eseguita una tipologia di resezione limitata dello stomaco denominata LECS (Laparo endoscopic cooperative surgery), caratterizzata da un  approccio combinato mininvasivo ed endoscopico; questa tecnica è indicata per il trattamento di tumori con un basso grado di aggressività come ad esempio i GIST
   

• Chemioterapia
  Può essere somministrata:

  • In fase preoperatoria (neoadiuvante) per ridurre la massa tumorale e aumentare le possibilità chirurgiche;
  • In fase postoperatoria (adiuvante) per ridurre il rischio di recidiva;
  • Come trattamento palliativo, nei casi avanzati, per controllare i sintomi e prolungare la sopravvivenza.

  Gli schemi terapeutici più utilizzati comprendono associazioni a base di fluoropirimidine e platino, eventualmente integrate con farmaci biologici o immunoterapici.
   

• Radioterapia
  In casi selezionati, può essere utilizzata in combinazione con la chemioterapia o dopo l’intervento chirurgico, per migliorare il controllo locale della malattia.
   
• Terapie mirate e immunoterapia
  Nei casi di tumore avanzato o metastatico, vengono utilizzati farmaci mirati contro specifici bersagli molecolari (HER2, PD-L1, MSI-H), in base al profilo biologico del tumore.
   
• Supporto nutrizionale e riabilitativo
  Fondamentale per garantire una buona qualità di vita prima, durante e dopo il trattamento.
  Il nutrizionista e il case manager accompagnano il paziente lungo tutto il percorso, con particolare attenzione alle fasi di riadattamento post-chirurgico e alla gestione del peso corporeo.

Follow-up
Il follow-up è parte integrante del percorso e prevede:

• Visite cliniche periodiche
• Esami ematochimici e strumentali programmati
• Monitoraggio nutrizionale e riabilitativo
• Supporto psico-oncologico e di terapia del dolore

Il Case Manager garantisce la continuità assistenziale, il coordinamento tra i professionisti e l’integrazione con i servizi territoriali.

Un approccio multidisciplinare dedicato
La Upper GI Unit del Cancer Center San Matteo opera secondo le linee guida regionali e internazionali, con l’obiettivo di offrire:

• diagnosi accurate
• terapie integrate e personalizzate
• presa in carico completa e continuativa
• sostegno umano e psicologico in ogni fase della malattia.

L’intero percorso è costruito per garantire al paziente qualità, sicurezza e dignità della cura.
Il gruppo è guidato dal Dott. Jacopo Viganò, Chirurgia Generale 1.

Ricerca e innovazione
Il Cancer Center partecipa a studi clinici nazionali e internazionali sui tumori gastrici e della giunzione, con particolare attenzione all’utilizzo di terapie biologiche e immunoterapie innovative.
Il nostro centro fa parte del GIRCG, Gruppo Italiano Ricerca Cancro Gastrico, una società scientifica di cui fanno parte i principali centri italiani di chirurgia esofagogastrica e che porta avanti un’intensa attività scientifica.

Sono inoltre attivi progetti di ricerca traslazionale per la caratterizzazione molecolare dei tumori e lo sviluppo di strategie di medicina personalizzata.

I tumori del colon-retto sono un gruppo di patologie complesse che richiedono un approccio integrato e multidisciplinare.
Presso il Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia, i pazienti vengono presi in carico all’interno della Colorectal Unit, dedicata alla gestione diagnostico-terapeutica dei tumori del colon-retto, in stretta collaborazione con i centri regionali di riferimento.

Che cosa sono 
I tumori del colon-retto insorgono a causa della crescita incontrollata delle cellule della mucosa di rivestimento dell’intestino crasso, anatomicamente suddiviso in colon ascendete (destro), colon trasverso, colon discendente (sinistro), sigma e retto (la porzione più vicina all’ano).

Epidemiologia
In Italia i tumori del colon-retto sono in assoluto i più frequenti diagnosticati in entrambi i sessi (13% di tutti i nuovi tumori diagnosticati all’anno). Rappresentano la terza neoplasia più frequente negli uomini (dopo i tumori della prostata e del polmone) e la seconda nelle donne (dopo il tumore della mammella).
Sino ai primi anni 2000 si è registrato un aumento dell’incidenza in entrambi i sessi, seguito da una successiva riduzione riconducibile all’impatto dei programmi di screening organizzati. Negli ultimi 10 anni, infatti, in Italia si è registrata una riduzione sia dell’incidenza che della mortalità per i tumori del colon-retto in entrambi i sessi. L’incidenza in Italia (dati 2010-2015) è di 138 nuovi casi su 100.000 abitanti (dati AIOM Linee Guida 2024 – AIRTUM).  
I tumori del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per neoplasia in entrambi i sessi (11% del totale dei decessi per tumore registrati in Italia nel decennio 2003-2014, pari a circa 19.000 eventi). La prognosi dei pazienti affetti da neoplasia del colon-retto è strettamente correlata allo stadio alla diagnosi. Complessivamente, la sopravvivenza relativa a 5 anni è progressivamente aumentata, passando dal 47% all’inizio degli anni ’90, al 63% per i soggetti con diagnosi posta tra il 2005 ed il 2007.

Fattori di rischio
I principali fattori di rischio sono comportamentali (fumo, scarsa attività fisica, alto BMI, obesità), dietetici (elevato consumo di carni rosse e alcol e/o scarso consumo di prodotti freschi quali frutta e verdura), la presenza di altre patologie predisponenti (malattie infiammatorie croniche intestinali, diabete, sindrome metabolica) e sindromi ereditarie (poliposi adenomatosa familiare, sindrome di Lynch). Circa il 20-30% dei casi di cancro del colon-retto è associato a familiarità; infatti, i parenti di primo grado di pazienti con tumori benigni (adenomi) o maligni del grosso intestino hanno un rischio maggiore di sviluppare un cancro del colon-retto.

Sintomi e segni d’esordio
Nelle fasi iniziali la malattia può essere asintomatica o presentare disturbi lievi e aspecifici.
I sintomi più frequenti, quando presenti, sono:

• Perdita di sangue dal retto o presenza di sangue sulla carta igienica o sugli indumenti intimi
• Alterazioni della frequenza dell’alvo e della consistenza delle feci sia in senso stitico che diarroico
• Tenesmo (continuo e doloroso bisogno di evacuare)
• Dolore addominale
• Anemia da carenza di ferro
• Perdita di peso senza altre cause evidenti.

Screening 
In Italia esiste un programma di screening per i tumori del colon-retto, offerto gratuitamente una volta ogni 2 anni a uomini e donne con età compresa tra i 50 e i 74 anni, con lo scopo di diagnosticare in fasi precoci la malattia tumorale e quindi di migliorarne le possibilità di trattamento.
Lo screening prevede la ricerca del Sangue Occulto nelle Feci (SOF), un esame non invasivo che rileva tracce di sangue non visibili a occhio nudo nelle feci. L’eventuale positività richiede una valutazione medica per decidere i successivi esami di approfondimento.

Diagnosi
Nel Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia, il percorso diagnostico è rapido e coordinato all’interno della Colorectal Unit, con accesso diretto alle principali indagini, ovvero:

• Colonscopia con biopsia, fondamentale per la diagnosi e la caratterizzazione del tumore
• TC torace e addome con MDC, fondamentale per la stadiazione
• RM addome con MDC, fondamentale per lo studio dei tumori del retto
• Ecoendoscopia transrettale, utile per definire la profondità dell’invasione e il coinvolgimento linfonodale

Trattamento
Il trattamento dei tumori del colon-retto si differenziano sulla base della sede del tumore iniziale e sulla stadiazione (ovvero la presenza o meno di metastasi a distanza).

Tumori del colon

• Chirurgia
  Nei tumori del colon in stadio iniziale, la chirurgia resettiva con asportazione del tumore primitivo e di tutti i linfonodi regionali è lo standard di cura.
  Viene eseguita nella quasi totalità dei casi con approccio mini-invasivo (laparoscopico/robotico) mentre, solo in casi selezionati (importanti sindromi aderenziali, grosse masse tumorali), con approccio laparotomico.
• Terapia oncologica
  Il ricorso alla chemioterapia è indicato nella malattia in stadio iniziale in una fase post-operatoria solo in casi selezionati, definiti sulla base del rischio di recidiva da parte dell’Oncologo di riferimento.
  I trattamenti chemioterapici e/o con farmaci biologici o immunoterapici rivestono invece un ruolo fondamentale nella malattia in fase avanzata, ovvero in presenza di metastasi a distanza, con il fine di rallentare la progressione del tumore.
  In casi selezionati, anche nella malattia avanzata le terapie oncologiche si possono integrare in un approccio sequenziale con la chirurgia.
  In particolare, la malattia metastatica al fegato viene gestita grazie alla sinergica collaborazione tra l’equipe della Chirurgia Colorettale e l’equipe della Chirurgia Epatica (link a pagina della chirurgia epatica) che elaborano, all’interno del gruppo multidisciplinare, la strategia più adeguata potendo eseguire anche procedure combinate durante un unico intervento.

Al Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia, tutti i casi vengono singolarmente discussi da un team di Specialisti (Chirurghi, Oncologi, Endoscopisti, Radiologi, Radioterapisti, Anatomopatologi, Nutrizionisti, Psico-oncologi) all’interno del board multidisciplinare della Colorectal Unit, al fine di stabilire per il singolo paziente il percorso terapeutico più adeguato.

Tumore del retto

• Chirurgia
  Nei tumori del retto in stadio iniziale la chirurgia resettiva con asportazione del tumore e di tutti i linfonodi regionali compresi nel mesoretto è lo standard di cura. 
  Viene eseguita nella quasi totalità dei casi con approccio mini-invasivo (laparoscopico/robotico) e, solo in casi selezionati (sindrome aderenziale, grosse masse tumorali), si ricorre ad un approccio laparotomico.
  Al momento della prima visita, il Chirurgo Generale espone al paziente i rischi relati all’intervento chirurgico che in alcuni casi (tumore del retto inferiore-canale anale o che invade i muscoli dello sfintere) comprendono anche il rischio di confezionamento di una stomia temporanea/definitiva. 
  Per tutte le procedure, viene applicato il protocollo ERAS (Enhanced recovery after surgery), con lo scopo di migliorare la ripresa clinica del paziente dopo l’intervento chirurgico.

   

• Stomia temporanea o “di protezione”
  In casi selezionati ad alto rischio, è necessario deviare temporaneamente il transito delle feci confezionando una stomia (abbocco dell’intestino a livello della superficie dell’addome) ed applicando un apposito sacchetto per la raccolta delle feci. La continuità intestinale verrà regolarmente ripristinata con un secondo intervento chirurgico dopo alcuni mesi, al fine di garantire una corretta guarigione dopo il primo intervento.
  Al Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia è presente un Ambulatorio dedicato gestito da un Gruppo di infermieri enterostomisti specializzati che ha lo scopo di educare il paziente alla gestione della stomia, sempre a disposizione per ogni eventuale necessità.

   

• Chemioterapia e Radioterapia pre-operatoria (“neoadiuvante”)
  Nei tumori del retto localmente avanzati, lo standard di cura prevede un approccio integrato sequenziale medico e chirurgico, che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza e di consentire un intervento chirurgico più conservativo con riduzione del rischio di recidiva locale.
  Questo approccio, noto come “Total Neoadjuvant Treatment”, prevede una prima fase di chemioterapia sistemica e di chemioterapia in associazione a radioterapia sulla sede del tumore. I singoli casi vengono valutati singolarmente dal Gruppo Multidisciplinare della Colorectal Unit, al fine di stabilire la sequenza corretta dei trattamenti e il timing adeguato per la chirurgia. Le singole decisioni vengono sempre condivise e concordate con il paziente ed eventualmente rivalutate sulla base delle sue necessità.

   

• Radioterapia
  Nei tumori del retto, la radioterapia conosce diversi ambiti di utilizzo, in aggiunta a quanto già detto per la malattia localmente avanzata.
  Viene infatti scelta, sulla base delle caratteristiche del paziente e della sua malattia e delle decisioni prese dal board multidisciplinare, ad esempio nel trattamento delle recidive a scopo di controllo locale e a scopo palliativo-sintomatico al fine di migliorare la qualità di vita del paziente.
  Infine, nei pazienti con malattia metastatica limitata (numero di metastasi non superiore a 5), la radioterapia può essere valutata dal Gruppo Multidisciplinare in casi selezionati ad intento curativo delle metastasi.

   

• Terapia oncologica
  Come per i tumori del colon, i trattamenti chemioterapici e/o con farmaci biologici o immunoterapici rivestono un ruolo fondamentale nella malattia metastatica e hanno la finalità di rallentare la progressione del tumore.
  In casi selezionati, anche nella malattia avanzata le terapie oncologiche si possono integrare in un approccio sequenziale con la chirurgia.
  In particolare, la malattia metastatica al fegato viene gestita grazie alla sinergica collaborazione tra l’equipe della Chirurgia Colorettale e l’equipe della Chirurgia Epatica (link a pagina della chirurgia epatica) che elaborano, all’interno del gruppo multidisciplinare, la strategia più adeguata potendo eseguire anche procedure combinate durante un unico intervento.

Follow-up
Il follow-up delle neoplasie del colon-retto varia in base allo stadio di malattia alla diagnosi e viene sempre personalizzato per il singolo paziente.
Nel Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia, il paziente oncologico riceverà la programmazione delle visite specialistiche periodiche stabilite dal Gruppo Multidisciplinare della Colorectal Unit e l’assistenza necessaria per le indagini diagnostiche di controllo previste secondo Linee Guida Nazionali ed internazionali.

Un approccio multidisciplinare dedicato
Alla riunione multidisciplinare, programmata settimanalmente, partecipano tutti gli specialisti coinvolti nella gestione della patologia oncologia del colon-retto  (Chirurghi, Oncologi, Endoscopisti, Radiologi, Radioterapisti, Anatomopatologi, Nutrizionisti, Psico-oncologi).
Questo approccio garantisce ai pazienti le migliori strategie ed un elevato standard nella prevenzione, diagnosi e cura del tumore del colon-retto secondo le linee guida nazionali ed internazionali.
Al Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia sosteniamo un modello di presa in carico globale dei pazienti che, oltre a migliorare i percorsi di cura, ci consente di essere al loro fianco ad ogni passo della lotta contro il tumore, anche con l’aiuto di un supporto psicologico specializzato.

Il gruppo multidisciplinare è guidato dal Dott. Tommaso Dominioni (Chirurgo) e dalla Dott.ssa Anna Pagani (Oncologa).

Ricerca e innovazione
Al Cancer Center del Policlinico San Matteo di Pavia ci impegniamo in studi clinici e attività di ricerca finanziati da enti pubblici e privati con il fine di sviluppare nuove strategie terapeutiche e migliorare il benessere e la qualità di vita del paziente, sempre al centro dei nostri obiettivi.