Recupero Ticket sanitari non pagati

La Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo ha incaricato Agenzia delle Entrate Riscossione (AdE-R) all’invio, tramite posta ordinaria, degli avvisi di pagamento bonari agli assistiti che hanno usufruito di prestazioni sanitarie SSN senza la corresponsione del relativo ticket.

Gli interessati possono far richiesta per eventuali chiarimenti, entro la scadenza del pagamento riportata sul ticket, compilando il form sottostante.

Il ticket dovuto non potrà più essere saldato presso gli sportelli cup aziendali ma, unicamente, tramite le modalità di pagamento specificate nella comunicazione AdE-R trasmessa.

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Dati relativi all'intestatario dell'avviso di pagamento

Cognome *

Nome *

Codice fiscale *

Telefono: *

Indirizzo e-mail *

Scansione del documento d’identità in corso di validità *

N.B.: Rinominare il file da allegare come nell'esempio di seguito riportato:  nome.cognome.pdf o nome.cognome.jpg

Scansione dell’avviso di pagamento AdE-R *

N.B.: Rinominare il file da allegare come nell'esempio di seguito riportato: nome.cognome.avviso.pdf o nome.cognome.avviso .jpg

Data di ricezione (GG-MM-AAAA) *

Motivo della contestazione del ticket (obbligatorio)

Prestazione non eseguita

Accesso di Pronto Soccorso e possesso di esenzione

Altro

Note

 

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